INFECTIONS URINAIRES (suite)

6. INFECTION DES REINS (PYELONEPHRITE)

Le terme pyélonéphrite désigne une infection bactérienne du rein et ne doit pas être confondu avec la glomérulonéphrite, qui est une affection inflammatoire des cellules filtrantes du rein qui aboutit à une maladie néphrologique, prise en charge par des néphrologues.

6.1. PYELONEPHRITE AIGUË

La pyélonéphrite peut survenir simplement du fait de la remontée des microbes de la vessie vers les reins lors d’une cystite initialement banale.

Elle se traduit par de la fièvre, souvent des frissons, une douleur lombaire unilatérale, et souvent troubles urinaires (envies fréquentes, brûlures en urinant). L'examen des urines montre une infection avec un germe et du pus (pyurie), et il existe souvent une bactériémie (passage des microbes dans le sang).

6.1.1. Examens en cas de pyélonéphrite aiguë:

• Radiographie simple de l'arbre urinaire:recherche un calcul éventuel (90% des calculs sont visibles spontanément sur une radiographie simple)

• Echographie des reins : recherche une dilatation des cavités rénales, un calcul…

• Urographie intraveineuse (UIV): permet de voir la sécrétion des urines par les reins et de rechercher un obstacle

• Scanner rénal :en cas d'infection grave, recherche un abcès du rein.

• Urétrocystographie rétrograde: Si l'on suspecte un reflux d'urine de la vessie vers les reins (reflux vésico-urétéral), en particulier en cas de pyélonéphrite récidivante ou d'infection urinaire fébrile chez l'enfant. L'examen consiste à remplir la vessie avec un liquide opaque aux rayons X, et à voir si ce liquide remonte dans l'uretère. L'examen doit être fait 2-3 mois après l'épisode infectieux aigu (car l'infection peut créer un reflux transitoire).

• Scintigraphie rénale: Cet examen permet, après injection intraveineuse d'une substance légèrement radioactive, de mesurer la fonction respective de chaque rein en plaçant le patient sous une gamma-caméra. On utilise surtout cet examen chez l'enfant et/ou quand il existe des séquelles rénales d'infection.

6.2. PYELONEPHRITE CHONIQUE

La pyélonéphrite chronique est définie par la présence d’une cicatrice du tissu rénal avec une rétraction de la cavité urinaire adjacente. Cela correspond à un aspect radiologique montrant des reins bosselés avec une déformation des cavités et un amincissement (cicatrice) du tissu rénal. Classiquement secondaire à une infection microbienne chronique du rein, souvent bilatérale. Peut aboutir très rarement à une insuffisance rénale chronique. La pyélonéphrite chronique survient le plus souvent chez des patients ayant des anomalies anatomiques obstructives, des calculs responsables d’infection chronique ou un reflux vésico-urétéral.

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7. INFECTION DE LA PROSTATE (PROSTATITE)

C'est l'infection de la prostate par une bactérie. Il faut souligner qu'il n'y a pas de rapport entre prostatite et cancer de la prostate, mais que la prostatite augmente souvent le taux de PSA. Il faut donc répéter le dosage du PSA 3 mois après l'épisode infectieux en cas d'augmentation initiale du taux de PSA. La prostatite n’est pas une maladie vénérienne.

7.1. PROSTATITE AIGUË BACTERIENNE

C'est l'infection aiguë de la prostate. Le début de l'infection est souvent brutal, avec fièvre, frissons, troubles urinaires (envies fréquentes, faiblesse du jet, blocage urinaire…), pesanteur et/ou gêne dans le bas-ventre, douleur lombaire, sang dans les urines, éjaculation douloureuse. La notion de troubles urinaires d'apparition récente avec fièvre suffit à faire évoquer le diagnostic de prostatite. La prostate est généralement douloureuse au toucher rectal.

7.1.1. Les examens complémentaires

L'examen des urines (ECBU) montre le plus souvent des germes (Colibacille en général), avec du pus dans les urines. Les prostatites sont plus souvent à Chlamydia chez les patients de moins de 35 ans, et plus souvent à Colibacille chez les patients plus âgés.

Dans certains cas de prostatite récidivante, ou de troubles périnéaux mal définis, un ECBU après massage prostatique peut être indiqué pour mettre en évidence un germe éventuel. L'échographie vésico-prostatique permet d'évaluer le volume prostatique et la vidange vésicale. Eventuellement, en cas de prostatite récidivante, on fait une fibroscopie de l'urètre et de la vessie, ou une urétrographie à la recherche d’un rétrécissement urétral.

7.1.2. Facteurs de risques.

Le risque d’avoir une prostatite aiguë est plus important dans certaines situations :

• sondage urinaire ou examen endoscopique de la vessie,
• anomalie congénitale ou acquise (rétrécissement) de l’urètre,
• infection vésicale récente,
• adénome de la prostate,
• rapport sexuel anal non protégé,

7.2. PROSTATITE CHRONIQUE BACTERIENNE :

Infection récidivante de la prostate. Cause la plus fréquente d’infection récidivante chez l’homme du fait de la réintroduction du germe dans la vessie à partir des glandes prostatiques infectées. Peut s’accompagner d’une fièvre minime ou d’une gêne pelvienne. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du germe dans l’urine après massage prostatique, ou la spermoculture. Une fibroscopie urétro-vésicale ou une urétrographie peuvent être faites, à la recherche d’un rétrécissement urétral.

Il faut souligner que le diagnostic de prostatite ne repose pas sur une image échographique. Des calcifications prostatiques visibles en échographie sont fréquentes, même chez des sujets normaux, et sont souvent signalées par les radiologues. Cependant, ces images sont tout à fait aspécifiques, ne constituent en aucune manière le signe d'une prostatite évolutive, et ne nécessite aucun traitement particulier.

Parfois, une hémospermie (du sang dans le sperme, qui lui donne une coloration rouge-brunâtre ) révèle l'infection intra-prostatique. A noter que la présence de sang dans le sperme, souvent inquiétante pour le patient, est généralement le signe d'une infection et non pas un signe de cancer de la prostate.

Un traitement prolongé pendant 3 mois, à petites doses, est souvent efficace en cas de prostatite chronique. Parfois, une résection endoscopique de la prostate est nécessaire pour éradiquer les foyers infectieux.

7.3. PROSTATITE CHRONIQUE NON BACTERIENNE

La prostatite chronique non bactérienne est la plus fréquente des prostatites symptomatiques et peut être la plus fréquente des affections prostatiques, y compris l’adénome de la prostate.

• Dans ce cas, contrairement aux situations précédentes, aucune infection n’est mise en évidence. Le symptôme habituel est une vague gêne périnéale. Le traitement antibiotique est habituellement inefficace. Les mesures hygiéno-diététiques peuvent être efficaces: régime (éviter épices, vins blancs et champagne), bains chauds, relaxation, alpha-bloquants, activité sexuelle régulière…

7.4. PROSTATITE INFLAMMATOIRE ASYMPTOMATIQUE

Dans cette forme, il n'y a aucun symptôme, mais des globules blancs sont mis en évidence de façon fortuite dans les sécrétions prostatiques.

7.5. PROSTADYNIE

Ce terme imprécis correspond à différents symptômes à type de pesanteur périnéale, de gène pelvienne. La prostadynie est une affection qui a tous les symptômes d’une prostatite, mais sans qu'aucun microbe ou globule blanc ne soit trouvé à l’examen de l’urine et du sperme. La cause de cette affection est inconnue et aucun traitement n'est réellement efficace. En particulier, les antibiotiques ne sont pas efficaces dans la prostadynie.

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8. INFECTIONS DU TESTICULE (ORCHITE) ET DE L'EPIDIDYME (EPIDIDYMITE)

L'épididyme est le canal dans lequel passent les spermatozoïdes à la sortie du testicule. L'épididyme se continue par le canal déférent. L'infection de l'épididyme et du testicule sont souvent associées, réalisant alors une orchi-épididymite.

8.1. EPIDIDYMITE AIGUË

L'infection se traduit par une augmentation du volume de l'épididyme, une douleur de la bourse, avec des troubles urinaires variables, de la fièvre et la présence inconstante de germes dans les urines. Il s'agit souvent d'une infection à Chlamydia trachomatis avant 35-40 ans, et à Colibacille (E. Coli) après. L'infection est habituellement unilatérale. Le risque, en l'absence de traitement, est la sténose de la voie génitale et le risque d'infertilité.

Le traitement associe antibiotiques et anti-inflammatoires pendant 1 mois.

Schéma de la bourse.

8.2. ORCHITE AIGUË

L'infection se traduit par une augmentation du testicule, une douleur de la bourse, avec des troubles urinaires variables, de la fièvre et la présence inconstante de germes dans les urines. L'infection est généralement unilatérale. Cette augmentation du volume testiculaire est habituellement brutale, douloureuse, accompagnée de fièvre, ce qui la différencie de l'augmentation de volume due à une tumeur du testicule. Cette dernière est indolore, et sans fièvre associée.
Chez l'enfant, toute douleur au niveau des bourses doit faire évoquer avant tout une torsion du testicule, qui nécessite un traitement chirurgical en urgence.

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9. LE TRAITEMENT DES INFECTIONS AVEC FIEVRE (pyélonéphrite, prostatite, orchite et épididymite)

9.1. En cas d'infection urinaire avec fièvre importante, s'accompagnant de frissons et d'une altération de l'état général, une hospitalisation est nécessaire car un traitement efficace par voie intraveineuse est recommandé.

Le traitement est commencé après des prélèvements bactériologiques recherchant la présence de bactéries dans le sang (hémocultures) et les urines (ECBU). Le principe général est de traiter avant le résultat des prélèvements, et d'adapter ensuite les antibiotiques en fonction du résultat de l'antibiogramme (étude de la sensibilité des germes).

Le traitement initial intraveineux est poursuivi jusqu'à 48 heures après la disparition de la fièvre. Le relais est ensuite pris par un traitement par voie orale qui sera prolongée 3 à 4 semaines. Il ne faut pas arrêter le traitement prématurément, même en cas de disparition des symptômes après quelques jours, car le risque de rechute est alors important.

Dans tous les cas, il faut traiter si nécessaire une éventuelle obstruction, (montée de sonde urétérale, drainage percutané du rein…).

En cas d'infection rénale (pyélonéphrite) si la fièvre ne disparaît pas dans les 48 heures, il faut faire un scanner pour rechercher un éventuel abcès rénal, et vérifier l'absence d'obstruction de l'uretère.

9.2. En cas de fièvre modérée, le traitement peut être fait à domicile, mais il est indispensable d'appeler le médecin en cas d'aggravation des symptômes.

9.3. En cas d'épididymite aiguë ou de prostatite aiguë, l'usage est d'ajouter un anti-inflammatoire stéroïdien dès l'obtention de l'apyrexie, et pendant 10 jours. Chez le sujet de moins de 40 ans, le traitement doit être actif sur le Clamydiae qui est souvent en cause, et l'ofloxacine (Oflocet®) est alors l'antibiotique oral prescrit pour un mois (le traitement de la partenaire est indispensable).

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10. TRAITEMENT DES INFECTIONS AU COURS DE LA GROSSESSE

Une patiente enceinte qui présente une infection urinaire doit être traitée en urgence pour éviter une complication infectieuse avec le risque d’accouchement prématuré ou d’hypertension artérielle. Beaucoup d’antibiotiques sont interdits au cours de la grossesse, et les examens radiologiques sont limités chez la femme enceinte pour ne pas risquer une irradiation du foetus. Le choix du meilleur antibiotique possible dépend du stade de la grossesse, de l’état infectieux et des effets éventuels sur le fœtus.

En cas d'obstruction de l'uretère, le traitement de l'infection nécessite la mise en place d'une sonde urétérale interne jusqu'à l'accouchement.

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11. INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ENFANT

On estime que 3% des filles et 1% des garçons ont eu une infection urinaire avant l’âge de 11 ans. Chez l’enfant, une infection urinaire est plus souvent en rapport avec une anomalie du système urinaire et des examens complémentaires (échographie, urographie intaveineuse) sont souvent nécessaires.

Chez le jeune enfant, il est parfois difficile de faire le diagnostic d’infection urinaire car l’enfant ne peut évidemment décrire ses troubles et les symptômes chez l’enfant sont souvent atypiques et sans rapport direct avec l’appareil urinaire : nausées, vomissements, altération de l’état général… Parfois, la survenue de fuites urinaires ou une mauvaise odeur des urines peut attirer l’attention.

Les symptômes d’infection urinaire chez l’enfant sont donc souvent méconnus ou attribués à une autre maladie, et l'infection urinaire doit être évoquée quand un petit enfant semble énervé, qu’il ne mange pas normalement, qu’il a une fièvre inexpliquée, des fuites urinaires, ou tout trouble des habitudes urinaires.

Chez le petit enfant, le prélèvement d’urine est fait habituellement par une poche collée.

11.1. Quelles sont les anomalies provoquant une infection urinaire chez l’enfant ?

Les anomalies les plus souvent en cause dans les infections urinaires chez l’enfant sont :

11.1.1. Reflux vésico-urétéral :

Normalement, l’urine coule des reins dans la vessie et un mécanisme de valve empêche l’urine de remonter de la vessie vers les reins. Parfois ce mécanisme est incompétent et l’urine peut remonter de la vessie vers les uretères et les reins, en particulier quand il existe une duplication complète (2 uretères par rein): cela constitue le reflux vésico-urétéral. Ainsi, une infection initialement vésicale peut se propager aux reins, et donner une infection de celui-ci (pyélonéphrite). Le reflux peut également, mais plus rarement, se manifester à l'âge adulte.

Pour rechercher l’existence d’un reflux vésico-urétéral, on fait un examen radiologique qui s’appelle une cystographie rétrograde. Cet examen consiste à remplir la vessie avec du produit radiologique et de faire des radios pour mettre en évidence un éventuel reflux du produit vers les reins.

Mécanisme du reflux vésico-urétéral

1. A l'état normal, l'uretère arrive obliquement dans la vessie, et le trajet dans la paroi de la
   vessie est suffisament long (environ 20 mm) pour créer un effet de valve anti-retour.
2. Quand le trajet est plus court, l'effet de valve ne se produit pas, et il y a un reflux vésico-uréteral.

11.1.2. Obstruction congénitale:

Un blocage d’un ou des deux uretères (mégauretère…), ou de l’urètre peut exister de façon congénitale chez l’enfant (valve de l'urètre…), et peut favoriser l’infection urinaire.

11.2. Retentissement des infections sur le fonctionnement rénal:

Chez l’enfant, le risque d’endommager le rein est particulièrement grand si il existe des infections avec un reflux vésico-urétéral ou une obstruction du système urinaire. Cela peut entraîner des cicatrices sur le rein, une mauvaise croissance des reins, un mauvais fonctionnement du rein avec éventuellement une hypertension artérielle et rarement une insuffisance rénale. Si les infections sont traitées suffisamment tôt et les examens nécessaires faits suffisamment précocement pour pouvoir traiter toute anomalie grave, la fonction des reins peut être sauvegardée.

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Causée par le bacille de la tuberculose qui, après une infection pulmonaire initiale, migre vers le rein et/ou la prostate. L'issue de pus et de bacilles dans la voie excrétrice entraîne les symptômes, essentiellement une irritation vésicale (envies d'uriner fréquentes, brûlures en urinant…).
La maladie entraîne des rétrécissements de l'uretère, une diminution de la capacité vésicale (petite vessie), voire la destruction progressive du rein.
C'est une infection très rare actuellement, à laquelle il faut penser en cas de troubles urinaires persistants, de "cystite" rebelle au traitement habituel, de présence persistante de globules blancs dans les urines sans présence de germes (leucocyturie sans germes).
Touche surtout l'adulte jeune, immunodéprimé, en l'absence de vaccination par le BCG, ou en cas d'antécédents de tuberculose.
Le diagnostic est fait par la mise en évidence du bacille dans les urines, la radiographie des reins (aspect de reins, des uretères, de la vessie), la cystoscopie et d'éventuelles biopsies vésicales.
Le traitement associe plusieurs médicaments pendant 6 à 10 mois (isioniazide ou INH, rifampicine, pyrazinamide), et nécessite parfois un traitement chirurgical (traitement des sténoses urétérales, et en cas de petite vessie). Sous traitement, le taux de guérison est de 98 % à 5 ans.

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Causée par un parasite, la bilharzie (Shistosoma haematobium), dont les larves pénètrent chez l'homme par voie transcutanée lors de baignades en eau infestée (marigots) dans les régions d’endémie (Afrique de l'Ouest ...)

La maladie est causée par le dépôt des oeufs dans les tissus, la réaction inflammatoire qu'ils y suscitent et la cicatrisation des lésions qui entraîne une fibrose des tissus.

Les symptômes associent surtout un saignement urinaire (hématurie) et des symptômes urinaires (envies fréquentes, brûlures en urinant), et sont d'autant plus évocateur qu'ils surviennent sur un terrain particulier: patient africain originaire d'Afrique de l'Ouest (Mali, Sénégal ...), mais aussi patients ayant été coopérants (travaux agricoles, militaires...).

Les formes graves sont le fait des réinfestations et touchent surtout les patients africains atteints dès l'enfance.

Le diagnostic repose sur la recherche d'oeufs de bilharzie dans les urines, et la sérologie de la bilharziose. Des biopsies vésicales ou rectales sont parfois nécessaires

Le traitement médical est très efficace: praziquantel (Biltricideâ ) avec une dose orale unique de 40 mg/kg. Le traitement chirurgical concerne seulement les séquelles (obstruction urétérale, petite vessie...).

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