IMPUISSANCE

6. L'EXAMEN DU PATIENT

Il renseigne sur les pouls périphériques (au niveau des jambes…), les réflexes, l'examen de la verge (induration évoquant une maladie de La Peyronie, pouls de l'artère dorsale de la verge…), la taille et la consistance des testicules (taille/consistance), l'état de la prostate.

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7. EXAMENS DEMANDES EN CAS DE TROUBLES DE L'ERECTION:

7.1. Examens de laboratoire :

Surtout la glycémie (sucre dans le sang), la créatininémie (fonction rénale), le dosage de la testostérone dans le sang, etc…

7.2. Doppler pénien :

Cet examen échographique mesure le flux artériel et les variations de calibre des artères avant et après l'injection de vasodilatateur (prostaglandine) dans le corps caverneux. Il permet d'apprécier si les troubles de l'érection sont en rapport ou pas avec une anomalie de la vascularisation, insuffisance artérielle ou fuite veineuse.

7.3. Artériographie iliaque :

C'est une radiographie qui consiste à opacifier les artères iliaques (au niveau de l'aine), par ponction, à la recherche d'un rétrécissement. Cet examen est surtout utilisé dans les rares cas où une réparation des artères (revascularisation) peut être envisagé, en particulier chez les sujets jeunes ayant une impuissance post-traumatique (fracture du bassin).

7.4. Opacification des corps caverneux (cavernographie) :

Examen radiographique très rarement utilisé actuellement. Il est fait à la recherche d'une "fuite" veineuse, mise en évidence lors de l'érection provoquée par l'injection, sous anesthésie, de sérum salé et de produit de contraste dans les corps caverneux. La fuite est jugée non pas sur l'imagerie, mais sur le débit de sérum physiologique nécessaire pour assurer le maintien de l'érection (normalement < 5 ml/mn).

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Le nombre de traitements disponibles pour traiter les troubles de l’érection a augmenté de façon très rapide ces dernières années, parallèlement à une meilleure compréhension des bases scientifiques de l’érection. Si le traitement était limité il y a quelques années à la possibilité de mise en place d'une prothèse pénienne permettant la rigidité nécessaire pour un rapport sexuel, il y a maintenant plusieurs médicaments qui reposent sur la stimulation des mécanismes biochimiques responsables de l’érection naturelle.

L’utilisation de ces médicaments se faisait jusqu’à récemment par des injections que le patient devait faire directement dans la verge avant les rapports, mais on a maintenant des médicaments qui peuvent être utilisés sous forme de gel introduit dans l’urètre, ou tout simplement en comprimés.

L’érection est surtout un mécanisme vasculaire, qui entraîne le remplissage des corps érectiles de la verge par du sang sous pression qui entraîne la rigidité pendant une durée suffisante pour permettre un rapport sexuel. Le système nerveux est le principal régulateur de l’érection, exerçant au niveau périphérique et au niveau du système nerveux central des actions qui peuvent à la fois favoriser et inhiber l’érection.

Dans un domaine propice aux exagérations, il est important de comprendre qu’il faut, avant d’affirmer l’efficacité de n’importe quel médicament, vérifier qu’il a été testé dans des études scientifiquement rigoureuses. Ces études doivent avoir été prospectives, randomisées, comprenant un nombre suffisant de patients suivis pendant une durée suffisante, et permettant de déterminer la réponse au médicament étudié par rapport à un placebo. En particulier, les critères utilisés pour évaluer le résultat doivent être objectifs (portant sur la rigidité) et subjectifs utilisant des questionnaires soumis au patient et à sa partenaire. Toute revendication d’efficacité pour un médicament qui n’aurait pas été soumis à de telles études doit être considéré comme infondée.

Le spécialiste à voir en cas d’impuissance est un urologue.

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8.1. Les traitements médicaux par voie orale :

8.1.1. Yohimbine :

Cet extrait de plante a des vertus érectiles et peut être aphrodisiaques qui sont revendiquées depuis longtemps, mais qui n’ont été réellement étudiées que plus récemment. Le taux de réponse chez des patients ayant une impuissance d’origine organique a été de 42%, contre 62% en cas d’impuissance d’origine psychogène, et 16% dans le groupe prenant le placebo. D’autres études ont cependant montré un effet peu différent de celui du placebo et l’efficacité réelle de la Yohimbine paraît finalement assez limitée

8.1.2. Inhibiteurs de la phosphodiestérase  (Viagra®, Cialis®, Levitra®):

L'AMP cyclique et le GMP cyclique sont les médiateurs fondamentaux de la relaxation du muscle lisse intra-caverneux et ils sont inactivés par des phosphodiestérases. Si l'action des diestérases est inhibée, l'activité de AMPc et GMPc est augmentée, et la vasodilatation des corps érectiles, donc l’érection, est favorisée : c’est le mode d’action des médicaments de l’érection.

Le sildénafil (Viagra®), le tadalafil (Cialis®) et le vardénafil (Levitra®, ou Vivanza® dans certains pays) sont des inhibiteurs efficaces de la phosphodiestérase de type 5 spécifique de GMPc.

Leur contre-indication absolue, c'est à dire l’association de ces inhibiteurs aux dérivés nitrés ou aux produits donneurs de monoxyde d’azote (incluant le nitrite d’amyle), repose sur leur mode d’action comme inhibiteur spécifique de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5)entraînant une augmentation de la concentration de guanosine monophosphate cyclique (GMPc). Les dérivés nitrés et les autres donneurs de monoxyde d’azote (NO) activent de leur côté la synthèse de GMPc. Ces deux actions concourent donc à l’augmentation du GMPc entraînant une vasorelaxation artérielle d’où peut résulter une hypotension plus ou moins symptomatique. Cette hypotension pouvant survenir brutalement, impose une prise en charge rapide. S'observant chez un coronarien, a fortiori symptomatique, elle peut aggraver l’état d’ischémie myocardique et nécessiter une admission dans un service de soins intensifs. Par ailleurs, ces médicaments ne doivent pas être utilisés chez les patients pour qui l’activité sexuelle est déconseillée en raison du risque cardiaque associé à cette activité, et tout particulièrement en cas de maladie cardio-vasculaire sévère comme l’angor instable ou l’insuffisance cardiaque sévère.

Posologie

Viagra® (sildénafil) : - 1 comprimé (25, 50 ou 100mg) 1 heure avant l’activité sexuelle. Dose maximale : 100 mg/jour. La demi-vie du sildénafil est de 4 heures. - Hommes ≤ 65 ans : dose initiale recommandée de 50 mg, avec ajustement en fonction de l’efficacité et de la tolérance (augmenter à 100 mg si insuffisant, et diminuer à 25 mg si effets secondaires tels que céphalées…). Dans les études, les effets secondaires (céphalées, ...) ont fait arrêter le traitement à 5 % des patients. - Hommes > 65 ans et cas particuliers (insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique légère à modérée, co-administration d’inhibiteurs du CYP3A4 (kétoconazole, érythromycine, cimétidine, inhibiteurs de protéases): commencer à la dose de 25 mg<

Cialis® (talalafil) :

- 1 comprimé (10 ou 20 mg) 30 à 60 minutes avant le rapport. - 1 comprimé 5 mg en prise quotidienne est une alternative intéressante pour les patients qui utilisent Cialis® « à la demande » au moins 2 fois par semaine. Eventuellement réduire la dose à 2,5 mg par jour (1 comprimé à 2,5 mg). Levitra® (vardénafil) : - 1 comprimé (5, 10 ou 20 mg) 30 à 60 minutes avant le rapport. Eviter la prise concomitante de jus de pamplemousse.

• Efficacité

- Résultats du Viagra® selon la cause de dysfonction érectile (1).

Psychogène	84 %
Traumatisme médullaire	83 %
Cardiopathie	69 %
Hypertension	68 %
Diabète	59 %
Prostatectomie totale	43 %

- Le Cialis® à la dose de 5 à 20 mg a, dans l’étude initiale (2), amélioré de façon significative l'érection chez les patients ayant des troubles de l'érection de causes diverses (les patients ayant une impuissance après intervention chirurgicale, ou de cause neurologique ont été exclus). L'index érectile a été significativement amélioré et les patients recevant 20 mg de tadalafil ont eu un rapport sexuel normal dans 75% des cas (contre 32% chez les patients sous placebo). Globalement, 81% des patients traités ont eu une amélioration des érections. Les effets secondaires ont été minimes et rares (essentiellement des maux de tête). L'avantage de ce médicament par rapport au Viagra® paraît être la rapidité d'action (effet significatif dès 16 minutes après la prise du comprimé), et l'absence d'effets secondaires liés à la prise simultanée d'alcool.

RCP Viagra® 2 Brock G.B. et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction : results of integrated analyses. J. Urol. 168, 1332, 2002.

• Contre-indications (voir FAQ 7)

8.1.3. Apomorphine :

Le chlorhydrate d'apomorphine a été commercialisé en France sous le nom de Uprima® et Ixense®. Ces médicaments ont été retirés du marché en raison de leur manque d’efficacité

8.1.4. Phentolamine :

Cette substance bloque l'adrénaline, inhibe les mécanismes neurologiques responsables de la perte de l’érection, et favorise donc l’érection en dilatant le réseau veineux des corps érectiles. Son utilisation par voie intracaverneuse en injection est ancienne.

Dans la forme en comprimés testée plus récemment (Vasomax®), l’amélioration de l’érection a été observée dans 37 à 45 % des cas, contre 16% pour le placebo. Ce traitement qui paraît donc moins efficace que le Viagra® a l'avantage de ne pas être contre-indiqué en cas de prise simultanée de dérivés nitrés pour le cœur. Son efficacité exacte reste cependant à définir.

8.1.5. DHEA (déhydroépiandrostérone) :

Cette substance d’origine surrénale a fait beaucoup parler d'elle car elle a été présentée avec une certaine exagération comme la "pilule du rajeunissement". On connaît la corrélation inverse du taux de DHEA avec l’âge, le risque de maladie cardio-vasculaire et le risque de cancer gastrique, et il existe également une forte corrélation inverse du taux de DHEA avec l’impuissance. La fonction exacte de la DHEA est inconnue.

Alors que le traitement substitutif par la testostérone n’a habituellement aucune efficacité pour améliorer les troubles de l’érection, une étude a montré que la prise de DHEA peut améliorer de façon significative les troubles de l’érection par rapport à un placebo.

8.1.6. Autres substances :

D’autres substances sous forme orale (trazodone, limprost, naltrexone, levodopa…) ont été testées dans le traitement des troubles de l’érection, mais n’ont pas jusqu’à présent fait la preuve d’une quelconque efficacité.

8.2. Traitements locaux non-invasifs :

8.2.1. Injections intra-caverneuses :

c'est l'injection directe, dans un des corps caverneux, d'une substance entraînant une relaxation des fibres musculaires lisses et donc une érection. L'injection est faite par le patient lui-même dans un corps caverneux, les communications vasculaires (anastomoses inter-caverneuses) permettant d'obtenir la diffusion du produit du côté opposé.

La papavérine et la phentolamine, médicaments utilisés il y a 10-15 ans, ont été abandonnés en raison des effets secondaires (apparition de priapisme après injection, induration et fibrose des corps caverneux). On utilise actuellement des injections de prostaglandine E1 qui est particulièrement efficace dans pratiquement tous les cas d'impuissance, même chez les patients ayant une impuissance organique.

La technique d'injection doit être apprise au patient, la difficulté essentielle étant de vaincre l'appréhension de se faire une injection dans la verge. Mais l'aiguille est très fine et l'injection est indolore. Le rythme maximal conseillé est de 2 injections par semaine, avec au moins 24 heures entre les injections.

La dose injectée doit être déterminée pour que l’érection ne dure pas plus de 30 à 60 minutes. Le patient doit être prévenu du risque d’érection prolongée, et des mesures à prendre dans ce cas (voir FAQ).

Ces médicaments sont remboursés à 100% sous 2 conditions :

l’ordonnance doit être faite en utilisant le formulaire spécial dit « ordonnance de médicament d’exception »
le patient est traité pour une dysérection en rapport avec une des affections suivantes : paraplégie et tétraplégie quelle que soit l’origine, séquelles de prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale, séquelles de radiothérapie abdomino-pelvienne, neuropathie diabétique avérée, sclérose en plaques

8.2.2. Système MUSE® :

Muse® est un dispositif permettant de délivrer un gel de prostaglandine E1 (alprostadil) au niveau de l'urètre, grâce à un petit tube dont l'introduction dans le canal est indolore. Le gel contient un médicament qui va diffuser de l'urètre vers les corps érectiles, et entraîner la dilatation du tissus érectile et donc l'érection. Le médicament est le même que celui utilisé pour les injections intra-caverneuses . L'aprostadil est efficace quelle que soit la cause de l'impuissance, et le taux de succès est de 60-70%. Le seul inconvenient est une éventuelle sensation de douleur dans le canal.
(réf : Padma-Nathan H. et al. Oral drug therapy for erectil dysfunction. Urol. Clin. N. Amer. 28 : 321, 2001)

8.2.3. Tableau récapitulatif des traitements pharmacologiques par prostaglandines (PGE)

 

8.2.4. Système "VACUUM" :

Il s'agit d'une technique mécanique, non chirurgicale. L'appareil est composé d’un cylindre en plastique connecté à une pompe. La verge est introduite dans le cylindre et la pompe évacue l’air du cylindre, créant un vide qui entraîne l’afflux de sang dans les corps caverneux de la verge. On obtient ainsi de façon tout à fait indolore une érection tout à fait identique à l’érection normale. Un élastique est alors mis à la base de la verge pour empêcher le sang de repartir et le cylindre est enlevé. Le patient peut alors avoir un rapport tout à fait normal et l’élastique doit absolument être enlevé après 30 minutes.

1-mise en place du cylindre autour de la verge			2-la dépression attire le sang dans la verge et entraine une érection
3-l'érection est maintenue par un élastique à la base de la verge

8.3. Traitement chirurgical :

8.3.1. Prothèses péniennes :

Il existe différents types de prothèses péniennes. La plupart des prothèses implantées actuellement sont " gonflables " c’est-à-dire que la rigidité de la prothèse, donc l’érection, est obtenue en manipulant une pompe qui se trouve soit dans le scrotum, soit à l’extrémité distale de la prothèse. La pompe remplit sous pression deux cylindres, un dans chaque corps érectile, ce qui entraîne l'érection. La verge peut donc facilement être mise en position d’érection ou de non érection.

Ces prothèses en silicone sont implantées sous la peau et sont donc totalement invisibles. Il n’y a pas de gel de silicone dans ces prothèses et aucun problème immunologique comparable à ceux décrits dans les prothèses mammaires en silicone chez la femme n’a été décrit à ce jour chez des hommes porteurs de prothèse pénienne.

Il faut cependant bien comprendre que la mise en place de ces prothèses dans les corps caverneux détruit de façon permanente le tissu érectile. Les complications des prothèses sont essentiellement l’infection, qui peut survenir immédiatement après l’implantation, et les pannes mécaniques du système, rares, qui peuvent nécessiter le changement de tout ou partie de la prothèse.

8.3.2. Chirurgie vasculaire :

Il y a deux catégories d’interventions chirurgicales utilisées dans le traitement de l’impuissance :

8.3.2.1.Intervention pour revascularisation

Intervention utilisée en cas de diminution du flux sanguin par occlusion ou sténose d’un vaisseau principal, essentiellement en cas de lésion vasculaire après fracture du bassin chez l’homme jeune. Ce type d’intervention n’a aucun intérêt dans les lésions vasculaires liées au diabète car celles-ci affectent surtout les ramifications distales des artères, qui sont trop fines pour pouvoir être réparées par la chirurgie.

8.3.2.2. Ligature veineuse : L’intervention consiste à lier les veines issues des corps caverneux pour ralentir la sortie de sang et donc améliorer l'érection. Proposée en cas de fuite veineuse, c’est-à-dire quand les corps caverneux sont incapables de retenir une quantité suffisante de sang pour entraîner une érection, ce type d’intervention est très controversé et des complications graves, liées à la suppression du retour veineux de la verge, existent.

8.4. Traitement hormonal :

La prise d’hormones mâles (testostérone) n’est pas recommandée chez les hommes ayant un taux normal de testostérone, mais seulement en cas d'insuffisance hormonale avérée (hypogonadismes masculins par déficit testiculaire primaire ou gonadotrope).

En cas de taux de testostérone anormalement basse chez des sujets âgés, la prise de testostérone peut être bénéfique pour améliorer la masse musculaire et la sexualité, en particulier la libido. La prise de testostérone peut favoriser l’augmentation du volume de la prostate, et fait courir le risque d’induction d’un cancer de la prostate.

Les médicaments utilisés le plus souvent sont l'Andractim® (Androstanolone), la Pantestone® (Testostérone undécanoate), et l'Androtardyl® (Testostérone). Il faut absolument surveiller la prostate et les seins en cas de traitement androgénique prolongé.

8.5. Psychothérapie, thérapie sexuelle et hygiène de vie :

En cas d'impuissance psychogène, ou mixte, il est souvent utile d'associer au traitement symptomatique une prise en charge psychologique pour diminuer l'anxiété associée avec les rapports. La partenaire doit être impliquée autant que possible dans ce type de traitement.

Des mesures améliorant l'hygiène de vie doivent être associées: arrêt du tabac et de l'alcool, régime pauvre en graisses, exercice musculaire régulier…

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9. CONCLUSION :

L’impuissance est l’incapacité permanente à obtenir ou maintenir une érection suffisante pour avoir un rapport sexuel satisfaisant. L’impuissance peut être liée à un problème organique ou à une cause psychologique, ou l’association des deux. Souvent, l’impuissance est liée à la prise d’un médicament qui interfère avec les mécanismes de l’érection.

Plusieurs traitements efficaces existent, en fonction de la cause de l’impuissance et de l’âge du patient.

Il faut parler de ce problème le plus simplement et le plus franchement possible à son médecin, et autant que possible associer la (le) partenaire à la consultation et au traitement.

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